Schmerz ist nicht gleich Schmerz

2. Nationales Schmerzforum am 17. September 2015

Etwa 23 Millionen Menschen in Deutschland leiden unter chronischen Schmerzen, davon 6 Millionen unter chronischen, nicht tumorbedingten, beeinträchtigenden Schmerzen. Doch nur rund 20 Prozent aller SchmerzpatientInnen erhalten eine adäquate Behandlung. Fest steht: „Das Gebiet des Schmerzes ist weiter als andere Bereiche der Medizin“, so der Präsident der Internationalen Association for the Study of Pain (IASP), Prof. Dr. Rolf-Detlef Treede. Der HTA-Bericht 126 „Akutschmerztherapie auf operativen und konservativen Stationen“ des Bundesministeriums für Gesundheit vom 2013 stellte außerdem fest, dass die Akutschmerztherapie in deutschen Krankenhäusern unzureichend ist. Schmerz darf kein Tabu der Versorgung sein: Werden akute Schmerzen nicht behandelt, können sie zu chronischen Schmerzen führen.

Schmerz ist nicht gleich Schmerz: Schmerz ist ein klares Schnittstellenthema, es gibt keine einheitliche Definition. Wie auch? Schmerz betrifft psychiatrische, psychosomatische, psychologische und soziale Aspekte. Um ein erfolgreiches Schmerzmanagement zu erzielen und Antworten auf die Fragen: Wie können Schmerzen effektiv therapiert werden? Welche Qualitätsstandards gibt es zur Evaluation von Schmerzbehandlungen? Wie sieht die Situation von Schmerzbehandlungen in stationäre Einrichtungen und im ambulanten Bereich aus? zu erhalten, bedarf es einer Bandbreite an Expertise.

Schmerz in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen

Am 17. September fand der von das von der Deutschen Schmerzgesellschaft e.V. ausgerichtete 2. Nationale Schmerzforum zum Thema „Schmerz in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen“ statt. Im Zentrum standen Probleme der Schmerzversorgung und Qualitätssicherung innerhalb der Krankenhausplanung sowie die Versorgung in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen vor dem Hintergrund einer verbesserten Kooperation. Über den aktuellen Stand referierten Prof. Dr. Michael Schäfer, Präsident der Deutschen Schmerzgesellschaft e.V. und Andreas Westerfellhaus, Präsident des Deutschen Pflegerats (DPR). In einem Impulsreferat stellte Dr. Martina Wenker, Vizepräsidentin der Bundesärztekammer (BÄK) den augenblicklichen Sachstand aus ärztlicher Sicht dar. An der Diskussion beteiligten sich die zahlreichen VertreterInnen aus Verbänden, Krankenkassen, Krankenhäusern, ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen sehr rege. Fachkundig moderiert wurde die Veranstaltung von Lisa Braun und Thomas Isenberg, Geschäftsführer der Deutschen Schmerzgesellschaft e.V. und Mitglied des Berliner Abgeordnetenhauses.

Schmerzen und deren Behandlung - effektive Schmerztherapie als Herausforderung

Wird die Schmerztherapie ausdekliniert, werden drei für die Versorgung relevanten Querschnittsbereiche erkennbar: Hygiene, Palliativversorgung und Schmerzmedizin. In den aktuellen Beratungen zum „Entwurf eines Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG)“ der Koalitionsfraktionen beschäftigt sich der Gesetzgeber derzeit mit der Bekämpfung der „Krankenhauskeime“ durch umfangreiche Hygiene- und Schutzmaßnahmen. Gestärkt werden soll eine grundsätzliche Qualitätssicherung im Krankenhaus. Dank des sich ebenfalls im Beratungsprozess befindlichen Gesetzentwurf der Bundesregierung „Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Hospiz- und  Palliativversorgung in Deutschland (Hospiz- und Palliativgesetz - HPG)“ wird die Hospiz- und Palliativversorgung in Pflegeheimen, Krankenhäusern und Hospizen sowie im ambulanten Bereich gestärkt.

Die verbesserten Rahmenbedingungen der stationären Palliativversorgung werden vom Präsidenten der Schmerzgesellschaft e.V. explizit gelobt. Noch ist die Entwicklung eines einfachen Schmerzindikators nicht möglich, da die Erfassung von Schmerz ein Querschnittsthema verschiedener Fachgruppen und Disziplinen ist. Eine qualitätsorientierte Schmerzbehandlung ist für die Leistungsverteilung in Krankenhäusern eine Herausforderung. Noch fehle es an geeigneten Maßnahmen zur umfassenden Versorgung.

Qualitätssicherungsstruktur in Deutschland

Die Qualitätssicherungslandschaft ist sowohl umfangreich als auch fragmentiert, argumentierte Dr. Martina Wenker in ihrem Statement. Noch gebe es keine einheitlichen Standards und Leitlinien in der Behandlung der Schmerztherapie. Derzeit entwickle das Institut für Qualität & Patientensicherheit (BQS) im Auftrag der Bundesärztekammer ein Übersichtsverzeichnis über entsprechende Initiativen. Vorgestellt wurden mehrere ärztlich initiierte Qualitätssicherungs-Initiativen. Die übersichtliche Zusammenstellung soll den Anreiz zur Durchführung freiwilliger Qualitätssicherungen stärken:

Diese freiwilligen Maßnahmen sind nicht ausreichend, sind auch nicht geeignet die Bedarfe der unterschiedlichen Zielgruppen umfassend abzubilden, zu strukturieren und zu koordinieren. Außerdem sei eine Vergleichbarkeit bei verschiedenen Indikatoren nicht gewährleistet. An den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) erging der Appell, das KHSG zu nutzen, um generelle Leitlinien und einen qualitätssichernden Indikator für eine effektive Schmerztherapie zu entwickeln.

Um einen Indikator für eine bedürfnisgerechte Schmerzbehandlung sicherstellen zu können, werden PatientInnenbefragungen gefordert. Dabei müsse gelten: „Schmerz ist, was der oder die PatientIn sagt“. Diese Aussagen seien ernst zu nehmen, darauf verweist explizit die Vertreterin von Schmerzlos e.V. Bei PatientInnenbefragen stehen Einrichtungen häufig aber vor dem Problem Datenschutz. Vorbild könne der Gesetzentwurf der Bundesregierung „Entwurf eines Gesetzes für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen“ sein: In Zusammenarbeit mit der Bundesdatenschutzbeauftragten konnte hier ein System der stärkeren Datenvernetzung bei gleichzeitigem Schutz von PatientInnendaten geschaffen werden.

Schmerzen im Krankenhaus - wie kann damit gerecht umgegangen werden?

Ein grundlegendes Problem der Finanzierung von Schmerztherapien in Krankenhäusern liege auch darin, dass Schmerzbehandlungen zumeist längerfristig und breit angelegt sind, wohingegen das Fallpauschalen- Finanzierungssystem (DRG) auf kurze stationäre Behandlungszeiten ausgerichtet sei. Dieser Sachverhalt stieß während des 2. Nationalen Schmerzforum auf starke Kritik. Schmerztherapie brauche Zeit. Es besteht Entwicklungsbedarf zur besseren Finanzierung von wirkungsvollen Schmerztherapien. Das derzeitige System müsse weiterentwickelt werden.

Ambulante und stationäre Pflege - wie kann Kommunikation gelingen?

Schmerz spielt auch in der Pflege eine zentrale Rolle: Mit den Pflegestärkungsgesetzen I und II wird die häusliche Pflege gestärkt. Dieses hat auch Auswirkungen für die Schmerzversorgung. Bei Schmerzen ist die HausärztIn zumeist erste AnsprechpartnerIn. Hier liegt eine große Verantwortung: Sie/er müsse nicht nur zwischen akuten und chronischen Schmerzen differenzieren und eine entsprechende fachliche Entscheidung über eventuelle Weiterleitungen an FachärztInnen treffen. Die HausärztIn müsse auch häufig entsprechende Koordinierungsaufgaben bezüglich eines Therapieplans übernehmen. Leider fehle es hier häufig an Kenntnissen zu der entsprechenden individuell erfolgreichen Schmerztherapie. Die hausärztliche Betreuung können durch bessere Strukturen und eine effektivere Kommunikation zwischen den verschiedenen FachärztInnen und den HausärztInnen als Lotsen verbessert werden. Außerdem müsse über Schmerz-Qualitätssicherungsprojekte intensiver informiert werden, damit auf sie zurückgegriffen werde. Koordinierung und Kommunikation auf breitem Niveau sind hier Schlüsselworte. Allerdings auch die Ausbildungsstruktur.

In ländlichen Gebieten stelle die personelle Unterbesetzung die wirksame Schmerzbegleitung von PatientInnen vor noch größere Probleme. Dank des im Juni vom Deutschen Bundestag beschlossenen „Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (Versorgungsstärkungsgesetz)“ kann nun zumindest eine Ausweiterung der Medizinischen Versorgungszentren stattfinden, werden Weiterbildungen unterstützt und weitere Anreize zur ländlichen Niederlassung geschaffen.

Wissen schafft Motivation - „Jeder muss mit Schmerzen vertraut sein, um sie gut behandeln zu können“

Für eine wirkungsvolle Schmerztherapie muss also eine gelingende Kommunikation zwischen vielen verschiedenen Stellen stattfinden. Dieses kann nur gelingen, wenn es dafür auch eine entsprechende medizinische Ausbildung gibt. Es gibt Weiterbildungsmöglichkeiten für die MedizinerInnen sich Fertigkeiten in der allgemeinen Schmerztherapie anzueignen. Die Vielfältigkeit von Schmerz bewirkt wiederrum, dass verschiedene Weiterbildungen nötig sind. Zwar existieren diese Möglichkeiten bereits seit 1996, dennoch bedarf es in Bezug auf chronische und akute (auch speziell symptomatische) Schmerzbehandlungen einer Weiterentwicklung.

Seitens der Vertreterin der Diakonie Deutschland wird darauf verwiesen, dass es nicht nur die MedizinerInnen sind, die mit den Schmerzen der PatientInnen und der Pflegebedürftigen vertraut sind. Bei der Schmerzerkennung kommt den Pflegefachkräften aber auch den Betreuungs- und Hauswirtschaftskräften eine große Rolle zu. Diese seien aufgrund der augenblicklichen Ausbildungsstruktur noch nicht ausreichend qualifiziert. Hier müsse nachgebessert werden. Das stärke nicht nur die für eine Schmerzwahrnehmung notwendige Kompetenzen sondern verbessere auch die Akzeptanz zwischen Pflegenden und ÄrztInnen. Auch hier sei eine Verbesserung der Kommunikation und Kooperation notwendig.

Gerade für die Erkennung von chronischen und akuten Schmerzen und deren richtige Behandlung ist eine Erhöhung des Personalschlüssels notwendig. Die Anwesenden begrüßen die Implementierung des Pflegestellenförderprogramms gemäß des KHSG und die Verbesserungen durch die Pflegestärkungsgesetze.

Wie geht es weiter?

Während des 2. Nationalen Schmerzforums wurde deutlich: Schmerz ist ein interdisziplinäres Feld und durchzieht die Krankenhauslandschaft ebenso wie die der ambulanten und stationären Pflege. Um eine wirksame Versorgung sicherzustellen, ist die Kommunikation zwischen allen Beteiligten essentiell. Eine wichtige Rolle nimmt dabei die betroffene Person selber ein.

„Das Thema Schmerz erhielt durch das KHSG und das Hospiz- und Palliativgesetz und die Stärkung der Medizinischen Versorgungszentren ein Revival. Der Gesetzgeber ist weiter als wir“, so der selbstkritische Tenor am Ende der Diskussion. Kundgetan wird der Wille, auf Vorschläge zur Qualitätssicherung in der Schmerztherapie und entsprechende Strukturverbesserung zu reagieren. Deutlich wurde auch: Bei einem so breitem interdisziplinären Feld müssen Grenzen überwunden werden, zwischen ambulant und stationär, zwischen Indikatoren und zahlreichen AkteurInnen.

Der Wille ist da: Als der spontane Aufruf zur Gründung eines Mini-Think Tanks auf dem Pflegeforum aufkam, bekundeten prompt mehrere ExpertInnen verschiedener Disziplinen ihren Beitritt.

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