Mechthild Rawert

Versicherte der Sozialen Pflegeversicherung haben einen Anspruch auf Leistungen. Diese sind im Sozialgesetzbuch (SGB XI) - Elftes Buch - Soziale Pflegeversicherung gesetzlich verankert. 

Seit Einführung der Pflegeversicherung wird der geltende verrichtungsbezogene Pflegebedürftigkeitsbegriff des SGB XI (§ 14) kritisiert. Aufgrund des zu engen somatisch ausgerichteten Begriffs der Pflegebedürftigkeit werden wesentliche Aspekte (Kommunikation, soziale Teilhabe) ausgeblendet und der Bedarf an allgemeiner Betreuung, Beaufsichtigung und Anleitung, insbesondere bei Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz, zu wenig berücksichtigt.

Unter Schwarz-Gelb wurde gar nichts entschieden, obwohl die ExpertInnen nach den zwei jeweils mehrjährigen ExpertInnengruppen umfangreiche Empfehlungen gegeben haben:

• Es muss eine Gleichstellung von psychisch-kognitiven und somatischen Beeinträchtigungen erfolgen, damit Engführungen und Benachteiligungen im bisherigen Leistungsrecht überwunden werden können.
• Das Hauptaugenmerk des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs muss die Potenziale eines Menschen stärker in den Blick nehmen, soll seine Selbstständigkeit und Teilhabefähigkeit sowie die ihn unterstützenden Strukturen stärken.
• Erhofft wird dadurch die Möglichkeit einer wesentlich verbesserten individuellen  Pflegeplanung gesehen. Die bisherige Versorgungslandschaft wird auf dieser Grundlage um wesentliche Aspekte erweitert, wird  inklusionstauglicher als bisher gestaltet. Zusammenfassend könnte von einem Paradigmenwechsel gesprochen werden.

Seit April 2014 laufen bundesweite Modellprogramme zur Änderung des geltenden Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des Begutachtungsverfahrens. Geklärt werden soll auch, wie sich die Änderung vor allem finanziell auf die Pflegeversicherung und/ oder andere Sozialleistungsbereiche auswirkt. MDK-GutachterInnen wurden extra geschult, um ab dem Sommer in allen Bundesländern insgesamt rund 4000 Begutachtungen beispielhafte Gegenüberstellungen von MDK-Prüfungen der Pflegebedürftigkeit nach dem jetzigen und nach dem neuen Verfahren durchführen zu können.

Wie kommt Mensch an die, auf Antrag gewährten, sogenannten Sachleistungen wie z.B. die Hilfe durch einen ambulanten Pflegedienst oder an Geldleistungen, damit ich die individuell passenden Pflegearrangements zusammengestellt werden können?

Um Leistungen zu erhalten, muss ich einen Antrag stellen. Jede auch telefonische Mitteilung an die Pflegekasse mit dem Wunsch nach Leistungserbringung wird als Antrag auf gesetzlich geregelte Pflegeleistungen gewertet. Die Pflegekasse sendet der antragstellenden Person dann entsprechende Formulare zu: zum einen zur Rentenbeitragszahlung für die pflegende Person, falls häusliche Pflege in Anspruch genommen wird und zum anderen den Antrag auf Pflegeleistungen. Zugestimmt werden muss, dass die Pflegekasse und der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) Einsicht in die ärztlichen Befunde nehmen dürfen. Der MDK prüft den Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung. Dafür besucht eine MDK-GutachterIn den/die Versicherte im häuslichen Wohnumfeld. Diesem Besuch muss zugestimmt werden, sonst gibt es keine Leistungen.

Die Begutachtung im häuslichen Umfeld ist Voraussetzung für den Erhalt von Leistungen aus der Pflegeversicherung. Mich interessierte, wie eine solche Begutachtung abläuft. Deshalb habe ich mich an den MDK Berlin-Brandenburg gewandt, der mich gut „betreute“. Herr Wicher, interner Gutachter des MdK, zuvor langjährig als Krankenpfleger tätig, ermöglichte mir die Teilnahme an der Pflegebegutachtung für einen Folgeantrag, für eine Höherstufung aus der Pflegestufe 0 in Pflegestufe1.  Selbstverständlich war zuvor aus datenschutzrechtlichen Gründen mit der Antragstellerin und ihren Angehörigen geklärt worden, ob ich dabei sein darf. Wir trafen uns am 06. August vor einer Einrichtung des Betreuten Wohnens in Lichtenberg.

Obwohl in diesem Fall die letzte Pflegebegutachtung erst wenige Monate her war, war ein Folgeantrag gestellt worden, da der Pflegebedarf und speziell der zeitliche Pflegeaufwand durch die Töchter von -  ich nenne sie Frau A – in den letzten Monaten stark erhöht hatte. Beim Betreten des Zwei-Zimmer-Appartements im Betreuten Wohnen fiel sofort auf, dass es einen Brand in der Küche gegeben hatte. Seitens der anwesenden Tochter ist beabsichtigt, dass Frau A aus dem Betreuten Wohnen heraus wenige Meter weiter ein neues Zuhause erhält. Ein vollstationärer Pflegeplatz mit der Sicherheit, rund um die Uhr gut betreut zu sein.

Anwesend waren Frau A, eine ihrer Töchter und eine Vertreterin eines Pflegedienstes. Da diese Frau A aber erst vor ganz wenigen Tagen kennengelernt hatte, konnte sie Fragen noch nicht sachdienlich beantworten. Da es sich um einen Folgeantrag handelte, waren im mitgebrachten Laptop schon viele der notwendigerweise festzuhaltenden Fragen und Antworten schon eingespeichert - eine wirklich hervorragende Arbeitserleichterung sowohl während der Begutachtung selbst, als auch in der entsprechenden Kommunikation mit der zuständigen Pflegekasse. 

Herr Wicher wandte sich fast ausschließlich direkt an Frau A.. Die Antworten erfolgten häufig verlangsamt, sie wirkte abwesend und zerstreut. So manches Mal wurden Frau A. korrigiert bzw. ergänzt durch die Tochter, die vom „verschobenen Tagesablauf“ der Mutter, ihrem rapiden Abnehmen in den vergangenen Monaten- “Wenn ich meine Mutter nicht darauf hinweise, dass sie essen und trinken muss, tut sie es auch nicht“ – sprach, und vom häufigen Auffinden der Mutter auf dem Fußboden nach einem Sturz. „Gott sei Dank ist noch nichts weiter Schlimmes passiert“, so die Tochter. Ferner beschrieb sie wie ihre Mutter die zwar Prospekte aufbeware, darüber auch Käufe tätige, aber dafür  Versicherungsunterlagen wegschmeiße. 

Die Tochter stand selber spürbar unter Anspannung und Druck. Frau A. zeigte das Badezimmer, was zu Beobachtungmöglichkeiten hinsichtlich der körperlichen Bewegungsfähigkeit führte. Als erfahrener Krankenpfleger wies er die Tochter auf die Notwendigkeit hin, mit der Mutter einen Neurologen aufzusuchen, um das Krankheitsbild Morbus Parkinson abzuklären – keine Reaktion von Frau A.. Frau A. nimmt jetzt bereits 10 verschiedene Medikamente täglich. „Geselligkeit genießt meine Mutter schon“, die Tagespflege, an der sie 2-3 Mal teilgenommen habe, habe ihr sichtlich Freude gemacht. An Seniorenfreizeitangeboten könne die Mutter aber nicht mehr teilnehmen, sie brauche Betreuung, teilweise auch „Überwachung“. 

Neben dem „Erleben einer Pflegebegutachtung“ diente die Begegnung mit Herr Wicher, einem  der am Modellprogramm zur Änderung des NBA für einen neuen Pflegebegriff teilnehmenden Gutachter dazu, zu erfahren, wie er die neuen Anforderungen in der Praxis umsetzen kann.

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff sieht eine Ausdifferenzierung von bisher drei Pflegestufen auf fünf Pflegegrade vor. Bisher prüft der MDK, was der Pflegebedürftige nicht mehr kann und leitet daraus den Unterstützungsbedarf und die Einordnung in eine der drei Pflegestufen ab.

Mit dem neuen Begutachtungsassessment (NBA) wird durch Befragung und fachkundige Beobachtung „gemessen“, was die pflegebedürftige Person noch kann. Erfasst wird der Grad der Selbstständigkeit bei Aktivitäten in insgesamt sechs pflegerelevanten Bereichen wie z. B. kognitive und kommunikative Fähigkeiten oder der Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen. Das Instrument berücksichtigt auch den besonderen Hilfe- und Betreuungsbedarf von Menschen mit kognitiven oder psychischen Einschränkungen. Aus den Ergebnissen der Prüfung ergibt sich die Einordnung in einen der fünf Pflegegrade. Die Prüfergebnisse von zwei weiteren Modulen (Außerhäusliche Aktivitäten, Haushaltsführung) gehen nicht in die abschließende Bewertung der Pflegebedürftigkeit einer Person ein.

Herr Wicher hatte mich sowohl während der Begutachtungssituation mit Frau A. als auch im anschließenden Auswertungsgespräch darauf hingewiesen, was im aktuellen Verfahren nicht möglich gewesen war und was Teil des neuen NBA ist. Was ich mitbekommen habe ist, dass es möglich ist, zeitgleich eine Gutachtertätigkeit  nach alten und neuen Regeln durchzuführen.

Ich bin schon jetzt gespannt auf das repräsentative Abbild des Begutachtungsgeschehens, auf die aufkommenden Fragen beim Umsetzungsprozess des NBA. Wichtig ist auch die Akzeptanz bei den Versicherten, wichtig sind Erkenntnisse über die Verteilung der Pflegebedürftigen in den neuen Pflegegraden.

Pflegebegutachtung: „Wer Angehörige hat ist klar im Vorteil“

Versicherte der Sozialen Pflegeversicherung haben einen Anspruch auf Leistungen. Diese sind im Sozialgesetzbuch (SGB XI) - Elftes Buch - Soziale Pflegeversicherung gesetzlich verankert. 

Seit Einführung der Pflegeversicherung wird der geltende verrichtungsbezogene Pflegebedürftigkeitsbegriff des SGB XI (§ 14) kritisiert. Aufgrund des zu engen somatisch ausgerichteten Begriffs der Pflegebedürftigkeit werden wesentliche Aspekte (Kommunikation, soziale Teilhabe) ausgeblendet und der Bedarf an allgemeiner Betreuung, Beaufsichtigung und Anleitung, insbesondere bei Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz, zu wenig berücksichtigt. <--break->

Unter Schwarz-Gelb wurde gar nichts entschieden, obwohl die ExpertInnen nach den zwei jeweils mehrjährigen ExpertInnengruppen umfangreiche Empfehlungen gegeben haben:

Es muss eine Gleichstellung von psychisch-kognitiven und somatischen Beeinträchtigungen erfolgen, damit Engführungen und Benachteiligungen im bisherigen Leistungsrecht überwunden werden können.

Das Hauptaugenmerk des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs muss die Potenziale eines Menschen stärker in den Blick nehmen, soll seine Selbstständigkeit und Teilhabefähigkeit sowie die ihn unterstützenden Strukturen stärken.

Erhofft wird dadurch die Möglichkeit einer wesentlich verbesserten individuellen  Pflegeplanung gesehen. Die bisherige Versorgungslandschaft wird auf dieser Grundlage um wesentliche Aspekte erweitert, wird  inklusionstauglicher als bisher gestaltet. Zusammenfassend könnte von einem Paradigmenwechsel gesprochen werden.

Seit April 2014 laufen bundesweite Modellprogramme zur Änderung des geltenden Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des Begutachtungsverfahrens. Geklärt werden soll auch, wie sich die Änderung vor allem finanziell auf die Pflegeversicherung und/ oder andere Sozialleistungsbereiche auswirkt. MDK-GutachterInnen wurden extra geschult, um ab dem Sommer in allen Bundesländern insgesamt rund 4000 Begutachtungen beispielhafte Gegenüberstellungen von MDK-Prüfungen der Pflegebedürftigkeit nach dem jetzigen und nach dem neuen Verfahren durchführen zu können.

Antrag auf gesetzlich geregelte Pflegeleistungen

Wie kommt Mensch an die, auf Antrag gewährten, sogenannten Sachleistungen wie z.B. die Hilfe durch einen ambulanten Pflegedienst oder an Geldleistungen, damit ich die individuell passenden Pflegearrangements zusammengestellt werden können?

Um Leistungen zu erhalten, muss ich einen Antrag stellen. Jede auch telefonische Mitteilung an die Pflegekasse mit dem Wunsch nach Leistungserbringung wird als Antrag auf gesetzlich geregelte Pflegeleistungen gewertet. Die Pflegekasse sendet der antragstellenden Person dann entsprechende Formulare zu: zum einen zur Rentenbeitragszahlung für die pflegende Person, falls häusliche Pflege in Anspruch genommen wird und zum anderen den Antrag auf Pflegeleistungen. Zugestimmt werden muss, dass die Pflegekasse und der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) Einsicht in die ärztlichen Befunde nehmen dürfen. Der MDK prüft den Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung. Dafür besucht eine MDK-GutachterIn den/die Versicherte im häuslichen Wohnumfeld. Diesem Besuch muss zugestimmt werden, sonst gibt es keine Leistungen.

Was geschieht bei einer Pflegebegutachtung im häuslichen Umfeld?

Die Begutachtung im häuslichen Umfeld ist Voraussetzung für den Erhalt von Leistungen aus der Pflegeversicherung. Mich interessierte, wie eine solche Begutachtung abläuft. Deshalb habe ich mich an den MDK Berlin-Brandenburg gewandt, der mich gut „betreute“. Herr Wicher, interner Gutachter des MdK, zuvor langjährig als Krankenpfleger tätig, ermöglichte mir die Teilnahme an der Pflegebegutachtung für einen Folgeantrag, für eine Höherstufung aus der Pflegestufe 0 in Pflegestufe1.  Selbstverständlich war zuvor aus datenschutzrechtlichen Gründen mit der Antragstellerin und ihren Angehörigen geklärt worden, ob ich dabei sein darf. Wir trafen uns am 06. August vor einer Einrichtung des Betreuten Wohnens in Lichtenberg.

Obwohl in diesem Fall die letzte Pflegebegutachtung erst wenige Monate her war, war ein Folgeantrag gestellt worden, da der Pflegebedarf und speziell der zeitliche Pflegeaufwand durch die Töchter von -  ich nenne sie Frau A – in den letzten Monaten stark erhöht hatte. Beim Betreten des Zwei-Zimmer-Appartements im Betreuten Wohnen fiel sofort auf, dass es einen Brand in der Küche gegeben hatte. Seitens der anwesenden Tochter ist beabsichtigt, dass Frau A aus dem Betreuten Wohnen heraus wenige Meter weiter ein neues Zuhause erhält. Ein vollstationärer Pflegeplatz mit der Sicherheit, rund um die Uhr gut betreut zu sein.

Anwesend waren Frau A, eine ihrer Töchter und eine Vertreterin eines Pflegedienstes. Da diese Frau A aber erst vor ganz wenigen Tagen kennengelernt hatte, konnte sie Fragen noch nicht sachdienlich beantworten. Da es sich um einen Folgeantrag handelte, waren im mitgebrachten Laptop schon viele der notwendigerweise festzuhaltenden Fragen und Antworten schon eingespeichert - eine wirklich hervorragende Arbeitserleichterung sowohl während der Begutachtung selbst, als auch in der entsprechenden Kommunikation mit der zuständigen Pflegekasse. 

Herr Wicher wandte sich fast ausschließlich direkt an Frau A.. Die Antworten erfolgten häufig verlangsamt, sie wirkte abwesend und zerstreut. So manches Mal wurden Frau A. korrigiert bzw. ergänzt durch die Tochter, die vom „verschobenen Tagesablauf“ der Mutter, ihrem rapiden Abnehmen in den vergangenen Monaten- “Wenn ich meine Mutter nicht darauf hinweise, dass sie essen und trinken muss, tut sie es auch nicht“ – sprach, und vom häufigen Auffinden der Mutter auf dem Fußboden nach einem Sturz. „Gott sei Dank ist noch nichts weiter Schlimmes passiert“, so die Tochter. Ferner beschrieb sie wie ihre Mutter die zwar Prospekte aufbeware, darüber auch Käufe tätige, aber dafür  Versicherungsunterlagen wegschmeiße. 

Die Tochter stand selber spürbar unter Anspannung und Druck. Frau A. zeigte das Badezimmer, was zu Beobachtungmöglichkeiten hinsichtlich der körperlichen Bewegungsfähigkeit führte. Als erfahrener Krankenpfleger wies er die Tochter auf die Notwendigkeit hin, mit der Mutter einen Neurologen aufzusuchen, um das Krankheitsbild Morbus Parkinson abzuklären – keine Reaktion von Frau A.. Frau A. nimmt jetzt bereits 10 verschiedene Medikamente täglich. „Geselligkeit genießt meine Mutter schon“, die Tagespflege, an der sie 2-3 Mal teilgenommen habe, habe ihr sichtlich Freude gemacht. An Seniorenfreizeitangeboten könne die Mutter aber nicht mehr teilnehmen, sie brauche Betreuung, teilweise auch „Überwachung“. 

Fünf Pflegegrade statt drei Pflegestufen

Neben dem „Erleben einer Pflegebegutachtung“ diente die Begegnung mit Herr Wicher, einem  der am Modellprogramm zur Änderung des NBA für einen neuen Pflegebegriff teilnehmenden Gutachter, dazu, zu erfahren, wie er die neuen Anforderungen in der Praxis umsetzen kann.

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff sieht eine Ausdifferenzierung von bisher drei Pflegestufen auf fünf Pflegegrade vor. Bisher prüft der MDK, was der Pflegebedürftige nicht mehr kann und leitet daraus den Unterstützungsbedarf und die Einordnung in eine der drei Pflegestufen ab.

Mit dem neuen Begutachtungsassessment (NBA) wird durch Befragung und fachkundige Beobachtung „gemessen“, was die pflegebedürftige Person noch kann. Erfasst wird der Grad der Selbstständigkeit bei Aktivitäten in insgesamt sechs pflegerelevanten Bereichen wie z. B. kognitive und kommunikative Fähigkeiten oder der Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen. Das Instrument berücksichtigt auch den besonderen Hilfe- und Betreuungsbedarf von Menschen mit kognitiven oder psychischen Einschränkungen. Aus den Ergebnissen der Prüfung ergibt sich die Einordnung in einen der fünf Pflegegrade. Die Prüfergebnisse von zwei weiteren Modulen (Außerhäusliche Aktivitäten, Haushaltsführung) gehen nicht in die abschließende Bewertung der Pflegebedürftigkeit einer Person ein.

Herr Wicher hatte mich sowohl während der Begutachtungssituation mit Frau A. als auch im anschließenden Auswertungsgespräch darauf hingewiesen, was im aktuellen Verfahren nicht möglich gewesen war und was Teil des neuen NBA ist. Was ich mitbekommen habe ist, dass es möglich ist, zeitgleich eine Gutachtertätigkeit  nach alten und neuen Regeln durchzuführen.

Ich bin schon jetzt gespannt auf das repräsentative Abbild des Begutachtungsgeschehens, auf die aufkommenden Fragen beim Umsetzungsprozess des NBA. Wichtig ist auch die Akzeptanz bei den Versicherten, wichtig sind Erkenntnisse über die Verteilung der Pflegebedürftigen in den neuen Pflegegraden.